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TRATTAMENTI LASER


TRATTAMENTI LASER

I l termine laser è acronimo di "light amplification by stimulated emission of radiation". Per emissione stimolata si intende l'emissione di energia che avviene quando un elettrone già eccitato assorbe un ulteriore fotone di pari energia e quindi torna allo stato stazionario. La luce di un laser differisce da quella emessa da una fonte convenzionale per le caratteristiche di intensa luminosità, monocromaticità, coerenza e collimazione.

I laser in commercio di solito prendono il nome dal costituente del mezzo attivo, che può essere allo stato gassoso (argon, CO2 e laser a eccimeri), liquido (pulsed dye laser) o solido (alessandrite, laser a diodo, Er:YAG, neodimio, rubino).

Il mezzo attivo viene eccitato da una fonte di energia esterna come una lampada flash.

I laser sono classificati anche in base all'impulso caratteristico del raggio, che può essere continuo, pulsato o quality switched (Q-Switched). La lunghezza d'onda dei vari laser influenza il grado con cui la luce viene assorbita da uno o più cromofori tissutali. Questo significa che non è possibile trattare tutti gli inestetismi con un sono laser, ma occorre un laser specifico per ogni bersaglio.

Patologie ed inestetismi
Vediamo in dettaglio le patologie e gli inestetismi che possono essere trattati efficacemente con i vari tipi di laser:

Lesioni vascolari
Lesioni pigmentate e tatuaggi
Rimozione dei peli mediante laser
Skin resurfacing

Lesioni vascolari

Sono quelle più comunemente indicate per il trattamento laser. Le lesioni vascolari del volto, acquisite o congenite, comprese le teleangectasie, l’eritema e le malformazioni vascolari sono quelle che più si giovano dell'uso del laser.

Il trattamento è efficace, ben tollerato e con alcuni accorgimenti può essere applicato a tutti tipi di cute.

Dopo un'accurata diagnosi, le lesioni vascolari sopracitate possono essere trattate con laser dye pulsati, a KTP, ad argon, ad alessandrite e a Nd:YAG.

Il laser ideale per il trattamento delle vene delle gambe deve avere le seguenti caratteristiche:

una lunghezza d'onda assorbita meglio dall'emoglobina che dai cromofori circostanti
una capacità di penetrazione in grado di raggiungere la profondità dei vasi bersaglio
un'energia sufficiente a danneggiare i vasi sanguigni senza danneggiare l'epidermide
una durata di impulso tale da coagulare lentamente i vasi senza danneggiare i tessuti circostanti

I laser vascolari consentono di trattare efficacemente solo le teleangectasie non legate a una fonte di incontinenza più profonda.

Per questo, quando sono presenti varici dei vasi venosi più grandi, le teleangectasie associate non possono essere trattate con successo prima che siano state eseguite tecniche chirurgiche o tecniche ablative endovenose.

Prima dell'esecuzione del trattamento il paziente deve essere accuratamente informato sui possibili effetti collaterali, che vanno dall'alterazione dalla pigmentazione, il matting, fino alla comparsa, seppur rara in mani esperte, di ulcere e cicatrici. Bisogna altresì tener presente che ci saranno sempre vene, per quanto piccole, che non possono sparire.

Vari laser sono stati utilizzati nel corso degli anni per il trattamento delle vene degli arti inferiori, dal KTP al Pulsed Dye Laser (PDL) al diodo. Attualmente il laser che ha dato i migliori risultati sembra essere il laser Nd: YAG a impulso lungo 1064 nm.


Lesioni pigmentate e tatuaggi

Nel trattamento delle lesioni pigmentate benigne (lentigo solari, nevi di Ota e di Ito, chiazze caffelatte) è più che mai importante porre la diagnosi corretta prima di procedere al trattamento.

E' necessario eseguire una biopsia se nella diagnosi differenziale rientra un melanoma o qualsiasi altra neoplasia. I laser più indicati per il trattamento delle lesioni pigmentate e dei tatuaggi sono quelli Q-switched.

Nei pazienti di carnagione scura (fototipi IV-VI di Fitzpatrick) sottoposti a rimozione di lesioni pigmentate benigne esiste il rischio di alterazione del pigmento e formazione di cicatrici. In questi pazienti bisogna operare con particolare cura per evitare complicanze. Le lentigo solari possono essere rimosse efficacemente con 1-3, trattamenti mentre le lo iperpigmentazioni post- infiammatorie e i nevi di Ota e di Ito possono richiedere anche 5-10 trattamenti.

Il risultato ottenuto con il trattamento delle lesioni pigmentate va mantenuto con l'uso regolare di protezioni solari a schermo totale, pena la ricomparsa delle stesse.

Per quanto riguarda la rimozione dei tatuaggi, bisogna innanzitutto distinguere i tatuaggi amatoriali da quelli professionali. Questi ultimi risultano più difficili da rimuovere perché disegnati con inchiostri di più colori posti a varie profondità nel derma e spesso sono impossibili da rimuovere completamente con le tecnologie oggi a disposizione.

I laser più efficaci risultano anche in questo caso essere i laser Q-switched; di norma sono necessari trattamenti multipli, variabili da 5 a 20.

Il paziente ideale per la rimozione di un tatuaggio è un soggetto di carnagione chiara non abbronzata e con tatuaggio blu scuro o nero.

Quando un tatuaggio viene trattato con luce proveniente da un laser Q-switched le particelle del tatuaggio si scompongono in frammenti più piccoli, facilitando l'intervento e la rimozione degli stessi da parte dei macrofagi, ovvero le cellule "spazzine" dell’organismo.


Rimozione dei peli mediante laser

Il trattamento mediante laser è diventato una modalità accettata per la rimozione a lungo termine dei peli e risulta la miglior tecnica per le grandi aree.

I peli superflui possono essere rimossi sia negli adulti che nei ragazzi dalla maggior parte delle aree corporee. Il candidato ideale per la rimozione dei peli è il paziente di fototipo chiaro con peli scuri e spessi, in assenza di grossi squilibri ormonali.

I peli chiari e sottili rispondono male al trattamento con i laser attualmente in commercio.

L'epilazione mediante laser va eseguita su pelle non abbronzata; si consiglia di procedere al trattamento dopo almeno quattro settimane dall'ultima esposizione al sole.

In genere il numero di sedute necessarie per ottenere una riduzione significativa dei peli varia da 5 a 7 ad intervalli di trattamento di 1-3 mesi a seconda dell’area trattata.

La maggior parte dei pazienti (80-89%) risponde piuttosto bene al trattamento.

I laser utilizzati per la rimozione dei peli sono il laser a rubino (694 nm), laser ad alessandrite (755 nm), laser diodo (800 nm), laser Nd: YAG long pulsed (1064 nm).

Prima di procedere al trattamento è importante un'accurata anamnesi che consenta di raccogliere le seguenti informazioni che possono costituire controindicazioni al trattamento:

presenza di alterazioni ormonali
pregresse infezioni cutanee ricorrenti
herpes simplex ricorrente
tendenza allo sviluppo di cheloidi o di cicatrici ipertrofiche
malattie cutanee Koebnerizzanti come la vitiligine o la psoriasi
precedenti modalità di trattamento
abbronzatura recente
presenza di tatuaggi o nei
aspettative irrealistiche
assunzione di farmaci fotosensibilizzanti, retinoidi nel corso dell'ultimo anno (Roaccutan).

Ci sono lavori che evidenziano risultati migliori nei siti sottoposti a rasatura anziché a depilazione, per cui i peli andrebbero solo rasati il giorno precedente il trattamento.

Il giorno del trattamento l’area da trattare dovrebbe essere pulita e i cosmetici rimossi. Se necessario si può quindi procedere all'applicazione di una crema anestetica.

Il procedimento di rimozione dei peli superflui non è privo di dolore, di grado variabile da paziente a paziente. A fine seduta può residuare un modesto edema ed un leggero eritema perifollicolare.


Laser CO2 fractale

Lo skin resurfacing con laser CO2 è a tutt'oggi considerato il gold standard per il trattamento del fotoinvecchiamento severo del volto con risultati standardizzati. D'altro canto questa metodica, pur fornendo risultati estremamente brillanti determina anche un post-trattamento (downtime) lungo e non scevro da rischi, quali ipergmentazioni post-infiammatorie (a volte anche non transitorie), eritema prolungato e cicatrici.

Il lungo downtime e l'incidenza di rischi collaterali hanno cosi spinto sia i pazienti che i medici a chiedere alla ricerca lo sviluppo di nuove metodiche. I trattamenti non ablativi hanno inizialmente per questo motivo preso sempre piu' campo per il ringiovanimento del volto.

Le metodiche non ablative presentano però risultati non paragonabili a quelli ottenibili con le metodiche ablative. Come risolvere quindi questa dicotomia? Come cercare di ottenere risultati simili a quelli delle vecchie metodiche ablative riducendo al contempo il downtime e i rischi? La risposta della ricerca sembrano essere le metodologie frazionali.

Con questo termine si deve intendere una modalità di somministrazione dell'energia secondo la quale ogni singolo shot è contornato da isole di tessuto lasciato indenne dalle quali partono tutti i processi di guarigione. Il downtime è così molto breve. Recentemente è stata presentata una nuova tecnologia frazionale che, a differenza di quelle già presenti sul mercato dal 2004, presenta una sorgente a C02.

L'utilizzo della sorgente a C02 permette di mantenere i presupposti di efficacia che questa lunghezza d'onda ha dimostrato di possedere. Viene infatti mantenuto l'effetto ablativo superficiale, lo shrinkage del derma e la neocollagenogenesi imputabile al calore emesso da questa lunghezza d'onda. Numerosi sono infatti gli studi nei quali istologicamente si dimostra come una sorgente a C02 determini una maggiore neocollagenosintesi ed un maggior effetto di contrazione del derma se comparata con una sorgente definita "fredda" come il laser ad Erbium (anche quando questi venga utilizzato nella sua modalità calda "thermal mode").

Questa nuova tecnologia ablativa presenta inoltre ulteriori novità estremamente interessanti. Non solo infatti i singoli shot sono emessi distanti uno dall'altro (permettendo così una guarigione che, partendo dai ponti di cute sana, è più rapida "tecnologia frazionale") ma presentano un diametro inferiore rispetto ai precedenti e vengono emessi in modo "random". Un diametro inferiore dello spot determina una minor liberazione di calore e l'emissione frattale degli stessi fa si che quando uno spot è situato in vicinanza di un altro il calore generato da quest'ultimo si sia già esaurito.

L'utilizzo di parametri e settaggi specifici della tecnologia permettono di ottenere un resurfacing che potremmo definire "soft". Questa tecnologia (emissione frazionale random di spot più piccoli) ha permesso di ottenere tempi di downtime che non superano i 5 gg e rischi praticamente nulli pur determinando una quasi completa risoluzione delle caratteristiche del fotoinvecchiamento.

Previa applicazione in occlusione per 30 minuti-1 ora di una crema anestetica il paziente è avviato al vero e proprio trattamento. Il trattamento è eseguito con un singolo passaggio coprendo l'intera superficie dei volto. In accordo con il paziente ed allo scopo di ridurre anche le rughe più profonde si può eseguire, in alcune aree (esempio nella zona periorbitaria laterale dove sono presenti le "zampe di gallina"), un secondo passaggio. Ciò determina un allungamento dei tempi di recupero (mai oltre i 6 gg) ma certamente anche una maggiore riduzione (a volte scomparsa) delle rughe più profonde.

Stesso procedimento può essere eseguito in tutte quelle regioni anatomiche nelle quali siano presenti cheratosi seborroiche o cheratosi attiniche. A termine del trattamento sulla cute vengono applicate delle garze bagnate con soluzione fisiologica fredda, per un tempo non superiore ai 25', allo scopo di ridurre la sensazione di bruciore che può, altrimenti, essere avvertita dai pazienti. Sulla cute è quindi applicato un sottile strato di vaselina.

Il paziente viene quindi dimesso con precise indicazioni di continuare ad applicare vaselina nei giorni successivi, di continuare la profilassi antibiotica e antivirale iniziata la sera prima dei trattamento e di lavarsi in modo delicato con acqua fredda. Alla caduta delle finissime crosticine, il paziente deve applicarsi quotidianamente e ripetutamente una protezione solare massima.

L'efficacia, il ridotto tempo di recupero e l'assenza di effetti collaterali permettono di affermare come questo protocollo possa essere ritenuto una potente arma sicura veloce ed economica a disposizione per il trattamento del fotoinvecchiamento del volto.


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